發病原因
毛細支氣管炎可由不同的病毒所致呼吸道合胞病毒(RSV)是最常見的病原在中國醫科院兒科研究所所見病例分離出合胞病毒者占58%此外副流感病毒(3型較常見)腺病毒流感病毒呼腸病毒與鼻病毒均可引致毛細支氣管炎少數係由人肺炎支原體引起過去偶自本病患兒分離出流感杆菌可能在極個別情況下為病原菌但也可能為帶菌或病毒與細菌混合感染。
發病機製
變主要侵及直徑75～300μm的毛細支氣管黏液分泌增加有細胞破壞物纖維素堵塞出現上皮細胞壞死及支氣管周圍淋巴細胞浸潤炎症可波及肺泡肺泡壁及肺間質肺不張肺氣腫較為明顯。
診斷
常在上呼吸道感染以後2～3天出現持續性幹咳和發作性呼吸困難咳與喘憋同時發生為本病特點症狀輕重不等重者呼吸困難發展甚快咳嗽略似百日咳初起時呼吸症狀遠較中毒症狀嚴重出現發作性喘憋體溫高低不一低熱(甚至無熱)中等度發熱及高熱約各占1/3體溫與一般病情並無平行關係一般雖有嘔吐但不嚴重也多無嚴重腹瀉由於肺氣腫及胸腔膨脹壓迫腹部常易影響吮奶及飲食 喘憋發作時呼吸快而淺常伴有呼氣性喘鳴呼吸頻率約60～80次/min甚至100次/min以上脈快而細常達160～200次/min有明顯鼻扇及三凹征重症病兒有明顯的梗阻性肺氣腫蒼白及發紺胸部體征常有變異叩診每呈鼓音每當毛細支氣管接近於完全梗阻時呼吸音明顯減低或聽不見在喘憋發作時往往聽不到濕囉音當喘憋稍緩解時可有彌漫性細濕囉音或中濕囉音喘鳴音往往很明顯偶有笛音等幹囉音發作時每有肋間增寬肋骨橫位橫膈及肝脾因肺氣腫推向下方由於過度換氣引起的不顯性失水量增加和**攝入量不足部分患兒可發生比較嚴重的脫水在小嬰兒還可能有代謝性酸中毒重度喘憋者可有二氧化碳瀦留出現呼吸性酸中毒動脈血氧分壓降低經過正確治療後發展成心力衰竭者已較少見 本症患者年齡偏小多見於2歲以內尤6個月內嬰兒為多發熱一般不高或正常在發病初期即可有發作性呼吸困難喘憋明顯體檢兩肺滿布哮鳴音結合X線胸片檢查可明確診斷。
治療
(一)治療
一般治療與護理參見支氣管肺炎本症的治療以對症治療為主。
1.促進排痰 增加空氣內的濕度極為重要一般可使用室內加濕器重症病例合理應用霧化治療對患兒有一定幫助一般霧化器可結合給氧進行霧化;超聲霧化隻在有呼吸道痰堵時應用每次20min3～4次/d吸霧後要拍背吸痰應用加溫濕化有時可使病兒安靜下來至於直接衝洗咽喉部及從喉支氣管吸出痰液的辦法隻能對個別病例在耳鼻喉科配合下應用喉鏡進行
2.糾正缺氧 對喘憋重者首先要抬高頭部與胸部以減少呼吸困難;遇有明顯缺氧時最好應用霧化器給氧應連接口罩或用頭罩;對輕度缺氧病例有條件的地方可試用冷空氣療法也可采用鼻管給氧導管尖端放在鼻前庭即可。
3.止喘 在喘憋發作期間宜用異丙嗪緩解支氣管**一般口服約1mg/(kg·次)3次/d也可應用支氣管擴張藥霧化吸入如煩躁明顯可與等量的氯丙嗪(冬眠靈)合用(即冬眠Ⅱ號)肌注並可加用水合氯醛加強鎮靜作用如效果仍不明顯可以氫化可的鬆或地塞米鬆靜脈點滴於數小時內輸入如喘憋非常嚴重一般方法難以控製時可試行徐徐靜脈推入5%碳酸氫鈉3～5ml/kg有時可見顯著效果也可試用酚妥拉明加間羥胺(阿拉明)靜脈滴注或緩慢靜脈推入或試用東莨菪堿靜脈滴注最近有人報告用硫酸鎂靜脈滴注;維生素K3霧化吸入;小劑量異丙腎上腺素靜脈滴注治療毛細支氣管炎喘憋發作也可審慎試用。
4.水電解質平衡 爭取多次口服**以補充快速呼吸時失去的水分不足時可以靜脈點滴補液一般用10%葡萄糖溶液加入少量(約1/5容量)生理鹽水;遇有代謝性酸中毒可靜脈輸入1/6g分子濃度(1.4%)碳酸氫鈉如有血氣測定條件可按[0.3×體重(kg)×剩餘堿(負值)=輸給的碳酸氫鈉毫當量數]的公式計算先輸給總量的1/2視情況再輸其餘的1/2。
5.呼吸道通暢 對呼吸性酸中毒宜用霧化吸痰等方法使呼吸道通暢對個別極端嚴重呼吸衰竭病例可進行氣管插管及應用加壓人工呼吸。
6.糾正心力衰竭 並發心力衰竭時應及時應用洋地黃類藥物對疑似心力衰竭病例也可及早試用。
7.腎上腺素 對疑似哮喘患兒可試用小劑量腎上腺素無效時不再重複。
8.其他 最近有人試用幹擾素霧化療法對本病及喘息性支氣管炎均有療效對能服用湯藥的患兒中醫治療效果較好一般可用射幹麻黃湯定喘湯或小青龍湯加減遇有苔黃舌紅等熱象明顯者可用麻杏石甘湯加減本症係病毒引起故一般不須用抗生素但隔離條件較差時可酌用青黴素控製繼發細菌感染如發現葡萄球菌或流感杆菌等繼發感染應積極進行抗菌治療抗病毒治療利巴韋林(三氮唑核苷)霧化吸入療效較好國內研究證明雙黃連霧化吸入效果亦較明顯也可以加用幹擾素α可參見RSV肺炎的抗病毒治療。
(二)預後病程
一般為5～15天平均為10天治療恰當時可縮短在咳喘發生後2～3天以內病情常較為嚴重經過正確治療後大多迅速恢複並在數天內見愈近期預後多數良好在住院的毛細支氣管炎患者中病死率約為1%原有心肺疾病和其他先天畸型的嬰兒以及新生兒未成熟兒的死亡危險性高死亡多由於喘憋時間過長呼吸暫停呼吸衰竭非代償性呼吸性酸中毒以及嚴重脫水酸中毒等原因所致患兒易於病後數年間反複發生喘鳴長期隨訪觀察22.1%～53.2%患小兒哮喘。