再障三大症 血虛出血及感染
治障雖宜補 寓補於和並消清
再生障礙性貧血，簡稱“再障”，係由多種原因引起的人體造血係統功能障礙、血細胞大幅減少的一種危重疑難病證。中醫學文獻中雖無“再障”之名稱，但對本病之證候特點、病變機理、診療方法及成方成藥、單驗偏方等，卻有著豐富而詳實的記載。本病基本屬於中醫學中“虛勞”、“虛損”及“血證”的範疇。李老認為，臨**，“再障”的主要問題有三個方麵：一是貧血(氣血虛)，二是出血，三是感染(外感發熱)。三者之間並非平行的並列關係，其問有著微妙的因果、標本、從屬、關聯等關係。現將李老對於血虛與“再障”發病的關係、血虛的主要成因及血虛與出血、感染之間關係的論述總結歸納如下：
1．“再障”本證為血虛，血虛責之脾、腎、氣。
在“再障”三大症中，氣血虛是疾病之根本，是矛盾的主要方麵。李老認為，一切虛損、虛勞性疾病，歸根結底還是個氣血虧虛的問題，當然“再障”亦不例外。並認為人體血液之虧虛，雖與心、肝、脾、肺、腎五髒均有關係，但就“再障”之血虛而言，主要應責之於脾、腎：二髒及氣的旺盛與否。中醫認為，“血者，水穀之精也，生化於脾”，“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”。即中焦接受水穀之氣與精微物質，變化而赤，造成血液。因此，中焦脾(胃)之功能失調是影響造血、形成貧血的直接原因。“腎藏精，主骨，生髓”，“血為精所化”，“骨者，髓之府”，“髓者，骨之充也”，“骨髓堅固，氣血皆從”，“五穀之精液，和合而為血者，內滲於骨空，補益腦髓”，這些記載，說明了腎係即腎、骨、骨髓與血液之間的關係，骨髓與造血有著直接的關係，骨髓藏之於骨，骨又為腎所主，故腎之功能強弱與否，可以影響骨髓生精造血功能。又“氣”與造血功能密切相關，氣與血關係密切，氣屬陽，血屬陰，“陰為陽之基，陽為陰之統”，“陽生則陰長”，“有形之血不能自生，生於無形之氣”，可見血液的生成有賴於氣，氣可促進造血。這就是臨**治療血虛時，常常在補血藥中加入大劑補氣之品(如當歸補血湯中重用黃芪)，而更能促進生血造血的真正原因。
2．出血、感染雖係主症，正氣內虛才是原因。
出血和感染雖然是“再障”的兩大主症．但相對於血虛證而言，隻能算作標，究其原因，實為氣血虧損，正氣內虛所致。正如《內經》所言，“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內，邪不可幹”。血液能在脈中循行而不致逸出脈外，主要依賴於氣對血的固攝作用，如果氣虛而不能正常固攝血液，則易導致各種出血病症，即所謂“氣不攝血”。精氣內奪，氣血兩虛，則最容易使外邪乘虛而入，招致感染，因氣血是正氣的重要組成部分，而正氣之強盛與否，對抵禦外邪，防止感染，起著舉足輕重的作用。另外，外感發熱(感染)，以及陰虛內熱，或迫血妄行，熱傷血絡，皆可引起出血。出血既久，又必致氣隨血脫，氣血更虛，更易感染，以致形成惡性循環。這就是“再障”三大症血虛、出血、感染三方麵的相互關係。
治療“再障”的關鍵就在於如何把握處理好這三個問題。李老認為，三者當中，血虛為本，出血和發熱為標。治療時，在一般情況下，血虛為主要矛盾，故以益氣養血為根本治則，即所謂“治病必求其本”、“緩則治其本”之意。但應該特別強調指出的是，一旦“再障”患者出現嚴重的出血和感染發高燒時，則矛盾已轉化，出血和發熱成為主要矛盾，且危及患者的生命，那麽，此時的治療重點就應該放在出血和感染上，以止血和清熱為治則，即所謂“急則治其標”之意。
李老還強調，上述僅是治療再障的一些根本大法和總的原則，臨**實際情況往往較為複雜，三大主症常常夾雜並行，虛實寒熱每多相間出現，不能偏廢。因此，在具體治則治法上，常宜標本兼顧，即“再障”雖以氣血虧虛為本，治“再障”離不開補法，但因本病常夾有氣滯、血瘀、痰積、食積、火熱等症，所以在某些階段常須配以和法、消法、清法，或標證緊急時暫以和法、消法、清法為主，補虛為輔。
長期的臨床實踐，使李老在“再障”夾雜證的辨治，特別是用藥規律上，積累了豐富的經驗，現歸納介紹如下： 一、貧血 (一)辨證要點 貧血的辨證要點，應從望色、舌象、脈象三個方麵細心體察，並在對比分析中加以鑒別。
1．望色
貧血的麵色變化大致有以下四種：
(1)皓白：多為氣陰兩虛。其中皓白而多油光，白而多汗，白而透嫩紅者，為氣陰俱虛。若白而多油狀者，為陰虛多於氣虛；白而多汗者，為氣虛多於陰虛；白而透嫩紅者，為陰虛而有火；白而皮幹燥者，為氣虛兼陰陽俱虛。
(2)萎黃：多兼脾虛。其中萎黃尚潤澤者為脾虛夾濕；萎黃而透青色者，為肝木克脾土，而脾濕多於肝鬱。
(3)青：多與肝病有關。其中青而微黃者為血虛、瘀血兼腎虛，且血虛、瘀血多於腎虛；青黑而微透黃者，為肝、脾、腎同病，而肝病、腎病多於脾病。
(4)黑：多與腎病有關。其中黑而晦暗幹燥者，為腎陽虛；黑而暗潤者，為腎陰虛；黑而微青者，為肝腎同病，且腎病多於肝病。
2．舌象
舌苔、舌質的檢查常見的有：舌苔白潤者，為脾虛、肺虛；白膩者，為脾虛夾濕；白幹者，為脾虛或肺虛夾熱；黑而潤者，為腎虛兼寒濕；黃膩者，為脾濕化熱或食積不化；黃幹者，為胃中實熱。舌質淡白者，為血虛或陰陽俱虛；舌質偏紅者，為陰虛有熱；舌質紫暗或兼瘀斑者，為瘀血。
3．脈象
虛大者，為氣陰俱虛或氣血俱虛；滑數者，為實熱；沉細弱者，為氣血兩虛或陰陽兩虛；沉弦者，為肝鬱血虛；沉澀者，為氣滯血瘀或血虛寒滯；促者，為心之氣陰俱虛而以陰虛不能斂陽為主。此外，兩尺脈大而弦者，為腎陰虛；尺大而數者，為腎陰虛而相火盛；右關獨滑者，為脾胃積熱；右關獨弦者，為脾虛木乘；左關獨弦者，為肝血虛，瘀血阻滯；右寸獨見虛數者，為肺陰虛；左寸數者，為心火盛。 (二)治則治法 貧血根本病機是氣血虧虛，“虛則補之”，因而貧血的治則，總地來說，離不開補法，但因本病經常夾有氣滯、血瘀、痰積、食積、火熱等症，所以在某些階段常常配以和法、消法、清法，或者暫時治以和法、消法、清法。
1．補法
本法是治療貧血的主要方法。但因本病治療過程中容易出現壅補則實，溫則生熱，寒則生寒，散則動血，升則血逆，下則氣陷的變證，所以補時必須溫而不熱，補而不滯，涼而不寒，下不傷正，升不逆血，散不動血，而升、散之藥尤應慎用。
(1)補氣
主要用於氣虛、脾虛、肺虛證。常用的藥物有黃芪、人參、黨參、太子參。其中黃芪主要用於麵色皓白、脈虛大，尤其是右脈虛大及脈虛緩者，亦用於兼有脾虛、肺虛之諸證；人參補氣兼能養陰，主要用於脈虛緩、虛數及兼肺虛、心虛、脾虛者；黨參作用與人參近似，但補氣作用小於人參，且無明顯的養陰作用；太子參的補氣作用較以上諸藥均小，但補陰作用較強，所以陰虛為主時多用之。此外，補氣常用的藥還有白術、山藥、扁豆等，三藥均以健脾見長，故兼脾虛者多用之。
(2)補陰
用於陰虛諸證。在采用補陰藥時除應注意陰虛總的特性外，還應注意髒腑、火等問題。常用的補陰藥有熟地、生地、阿膠、山茱萸、麥冬、沙參、天門冬、黃精、玉竹、女貞子、龜板、龜板膠、鱉甲、鱉甲膠、豬脊髓、西洋參、石斛、五味子等。其中熟地、山茱萸、五味子雖性偏溫，但近於平性，補肝腎，凡陰陽俱虛者均可用。但熟地膩膈礙胃，所以，兼脾虛，食滯不化，即舌苔黃膩、白膩，舌淡白而潤者，均忌用；山萸肉、五味子有補有斂，尤適用於陰陽俱虛，脈虛大無根者。生地滋陰而甘涼，用於陰虛有熱、陰虛液枯和血熱妄行的吐衄、斑疹。麥冬、天門冬、沙參、石斛、玉竹、西洋參養胃且清虛熱；石斛養陰利關節，消癰腫；麥冬、生地、五味子、石斛養心陰。若陰虛而舌尖紅，心煩者，宜麥冬；汗出心悸者，宜五昧子。龜板、龜板膠、鱉甲、鱉甲膠、甲魚、豬脊髓補精血潛浮陽，尤以精血不足，虛陽浮動，脈細數或虛數，且麵色皓白而多油光或透嫩紅者用之更宜，其中豬脊髓、甲魚、龜板膠、鱉甲膠偏補，鱉甲、龜板偏於潛陽清熱。黃精、首烏其性較平，補陰而微有益氣之功，若熱象不明顯者多用之。
(3)補陽
用於陽虛諸證。常用的藥物有何首烏、菟絲子、鹿角膠、鹿茸、枸杞子、沙苑子、淡大雲、鎖陽、仙茅、紫河車、附子、肉桂、杜仲等。其中附子、肉桂辛熱用事，善動陰血，故一般不宜應用，但若兼胃脘冷痛，手足厥冷者非附子不能收奇效，胃脘悸動，逆氣上衝，脈沉澀者，非肉桂不能收卓功。何首烏、菟絲子、枸杞子、五味子、沙苑子、杜仲等性雖略溫，但近於平，雖補陽而又益陰，對於肝腎俱虛，腰背酸痛，脈沉細無力或尺脈沉細弱者，尤為適宜。鹿角膠、鹿茸、鹿角補督脈，益精血，適用於陽虛而精血虧損。紫河車大補精血陰陽，凡陰陽精血虧損者皆用之。淡大雲、鎖陽、仙茅、沙苑子雖均補陽，但淡大雲潤，沙苑子澀，仙茅散。
(4)補血
主要用於血虛諸證。常用的補血藥有當歸、熟地、阿膠、何首烏、白芍、雞血藤、雞血藤膏等。其中當歸、雞血藤補血活血，善用於血虛兼瘀血之證，若脈細數者不宜多用，以防血動而出現吐、衄、斑疹。脈虛大者，宜配黃芪等補氣藥。阿膠養陰補血止血，尤以陰虛、血虛而兼崩漏、便血、衄血者用之為宜；雞血藤膏補血而偏溫；熟地補血而偏膩；白芍養肝陰、益陰血而偏斂。
(5)健脾
貧血而兼食欲不振者恢複較難，貧血而食欲正常者恢複較易。若食欲不振轉為食欲旺盛者，雖貧血較甚而很快即可好轉，若食欲旺盛轉為食欲不振者，雖然病情較輕，而病情很快即可惡化，所以脾胃的運化恢複與否常常是貧血改善的關鍵。其健脾藥常用的有人參、黨參、白術、茯苓、炙甘草、扁豆、山藥、薏米、蓮子等。若貧血而麵色萎黃，食欲不振，胃脘不適，大便微溏，舌淡，舌苔白潤，脈濡緩者，尤應以此類藥物治療，且宜配入砂仁、蔻仁、陳皮等。其中人參、黨參補氣作用較強；白術有健脾燥濕磨積之功，若兼濕鬱者尤宜采用；茯苓健脾滲濕安神；扁豆、薏米、蓮子、山藥補而不燥，且微有益陰之力，故脾之氣陰俱虛者尤宜采用。若炙甘草、大棗非但補脾之氣，亦且補脾之血，故脾虛兼血虛者均可采用。此外，脾胃虛寒而血虛者，黃芪建中湯、十四味建中湯及人參養榮湯等均可加減應用。
2．和法
此種治法在本病治療中雖然不太重要，但在貧血久治不效而又兼有肝脾不和、氣血不和時，如不采用此種治法常常使病不能獲得必要的轉機，從而影響本病的進一步治療。其中脾濕鬱滯或脾胃氣滯者，宜在健脾藥中適當配入陳皮、砂仁、蔻仁、枳殼、厚樸；若兼肝脾不和，症見胸脅苦滿竄痛，心煩心悸，五心煩熱，食欲不振，脈沉弦者，治宜逍遙散加減；若兼痰氣鬱結者，可暫用理氣化痰瀉火之品，如柴胡枳桔湯、柴芩溫膽湯。
3．消法
此法在再生障礙性貧血的治療中看起來是無足輕重的方法，但在臨**看在某些階段常常是病情能不能獲得轉機的關鍵。因此，再生障礙性貧血的治療在一定情況下必須注意消法的運用。消法主要用於再生障礙性貧血兼有氣滯、血瘀、痰積、食積的證候。由於本病是一個虛中夾實的證候，所以兼氣滯者用理氣而不用破氣；兼瘀血者用活血而不用破血；兼痰積者用化痰而不用劫痰；兼食積者，用消食而不用破積。例如：理氣用枳殼、陳皮，而不用枳實、青皮，即使非用不可也隻能用1～3克；消食用焦三仙、雞內金，而不用萊菔子、檳榔、二醜、大黃，即使非用不可時也隻可用l克以下；化痰用半夏、陳皮、茯苓，而不用礞石、竹瀝、白芥子、葶藶子；活血用赤芍、歸尾、桃仁、紅花、丹皮、丹參，而不用水蛭、虻蟲、三棱、莪術，即使應用活血藥也隻可小量，如赤芍、紅花用0．5～4克等。
4．清法
本病高熱時用之。本病之高熱大致有三種情況：
(1)營血熱熾證，症見血熱或血熱妄行的發熱，出血，斑疹，舌質紅絳，脈數。治宜清熱涼血。其常用方是犀角地黃湯，常用藥物有犀角、生地、白芍、丹皮、丹參、茜草、茅根、大薊、小薊、旱蓮草、藕節、元參等。其中犀角涼血清熱、消斑止血之功最優，惟其價格昂貴(國務院已宣布禁用)；生地、白芍、丹皮、元參、丹參涼血而消斑；生地、旱蓮草、元參涼血而養陰，但無活血之功；丹皮、丹參、白芍不僅涼血，且兼活血；丹皮、茜草、大薊、小薊、白茅根、藕節涼血止血，尤宜用於出血。
(2)陰虛熱盛證，症見陰虛熱盛的骨蒸勞熱或潮熱盜汗，脈細數，或發熱盜汗，脈虛大數。治宜養陰清熱。常用的方劑有秦艽扶贏湯、秦艽鱉甲湯。常用的藥物有龜板、鱉甲、生地、旱蓮草、地骨皮、丹皮、知母、黃柏等。其中龜板、鱉甲尤適用於陰虛陽浮的發熱麵赤、脈虛數或虛大而數；地骨皮尤善用於兼有盜汗之骨蒸勞熱；丹皮善用於無汗之骨蒸勞熱；知母、黃柏用於陰虛相火妄動之脈細數、尿黃赤、舌尖紅者。
(3)脈虛大數者，還應注意氣虛之證，治療之時可適當配用黃芪、人參等藥。 二、出血 出血的治法較之一般的出血證為難，且較複雜。一般來講，出血紫斑，舌質紅，脈滑數者，為血熱妄行，治宜涼血清熱，宜犀角地黃湯加小薊炭、白茅根、阿膠；若兼舌苔黃燥者，為兼胃腑實火，治宜上方加大黃3～4克；出血，大片大片紫斑，舌質嫩紅，脈虛大數者，治宜滋陰潛陽，如大定風珠、三甲複脈湯等；若舌質淡者，為氣陰兩虛，治宜補氣養陰，可用黃芪15克，人參10克，麥冬10克，生地15克，五味子10克，白芍10克，阿膠10克，龍骨15克，牡蠣15克，元參15克；若胃脘痞滿，舌質淡黯，脈沉弦者，為寒熱夾雜證，治宜烏梅10克，黃連8克，炮薑6克，生地10克，白芍10克，丹皮10克，僵蠶10克，阿膠lO克。 三、感染 感染有肺部感染和化膿性感染兩種。兩種感染多在氣陰兩虛證的基礎上出現，所以在補氣養陰的基礎上酌加清熱解毒藥是本病的基本治法，其所用藥物多為黃芪、當歸、人參、麥冬、石斛等加銀花、連翹。若血熱妄行者，可在犀角地黃湯的基礎上加銀花、連翹。若咳喘痰多，自汗盜汗，舌質淡，脈虛大滑數者，可用黃芪鱉甲散加減。
附案：
患者張某，男，21歲。門診號：73100。
1964年3月10日初診：患再生障礙性貧血合並肺部感染，住院1年多無明顯效果。特別是最近1個多月以來，肺部感染雖然基本控製，但右髖部又發生一個大的膿腫，高燒39*(2持續不退，時時鼻衄，神誌時清時昧，甚或譫語呢喃，血色素4．8克／分升。察其麵色皓白，自汗盜汗，舌質嫩紅，脈滑數有力。診為營血熱熾複夾熱毒證。治宜清營涼血，佐以清熱解毒消癰。處方：
犀角9克生地15克 白芍10克丹皮9克茅根30克小薊炭10克銀花9克連翹9克
服藥4劑後，發熱稍減，繼服26劑，膿腫好轉，膿汁明顯減少，體溫降至37．5℃。繼服1個月後，膿腫痊愈，血色素上升至7克／分升，精神明顯改善。繼治2個月，愈。
按：此例患者屬再障合並感染，感染發高燒及出血成為矛盾的主要方麵，辨證屬於營血熱熾複夾熱毒之證，係由營分邪熱不解，深入血分，即葉天士在《溫熱論》中提出“耗血動血”之證。故宜“急則治其標”，采用清法、止血法為主。方用犀角地黃湯加味。犀角地黃湯重點在於清熱解毒，涼血散瘀，其中犀角鹹寒，清熱涼血，內平火熱，用治熱入營血之耗血動血，能使火平熱降，毒解血寧；生地甘寒，一以佐犀角清熱涼血，一以養陰生津，補陰液耗傷；赤芍、丹皮清熱涼血，活血散瘀。加用茅根、小薊炭重在涼血止血；銀花、連翹以助犀角清熱解毒。全方力專清解熱毒，涼血止血，此為一則再障貧血合並感染，體現“急則治其標”的典型案例。