一、尿毒症性心包炎的介紹

腎功能不全的晚期，尿毒症性心包炎(uremic pericarditis)的發生率為40%～50%，多為纖維素心包炎，但多數伴有血性心包積液。此病的發生與氮質血症的程度無直接關係。一般症狀輕，胸痛較輕，心包炎症狀常為尿毒症和其他合並症、如被心衰等所掩蓋。由於電解質紊亂或洋地黃類藥物的幹擾，心電圖改變常不典型。

一般認為尿毒症性心包炎是死亡的先兆，在慢性腎衰患者的發生率在40—50%。透析以前的時代，據資料表明，從心包炎出現到死亡，平均存活10日。心包炎的發生機理可能是代謝產物刺激心包膜引起的。

心包炎可發展為包填塞。患者的臨床症狀為胸憋氣短，30—60%有胸痛，多數伴有低熱。重要體征為血壓和脈壓下降，可聽到廣泛粗糙的心包摩擦音，當心包積液較多時心音遙遠。還可做胸部X線照片與超聲協助診斷。

自透析普遍開展以來，方知心包炎是可逆的。據資料表明，經慢性透析後心包摩擦音可在透析後平均29日消失。亦有一部分患者在透析過程中出現心包炎，可能是肝素化後造成出血笥心包炎。

中醫學認為心包炎的發生機理是由於水濕濁毒之邪上淩於心所致，胸陽不振，遂現胸憋氣短胸痛渚症，治當蠲飲通陽平衝。我們曾治療幾例尿毒症性心包炎患者，經用中藥治療後，症情緩解，胸部X線片改善，好轉出院。

體檢和實驗檢查可發現心包積液征象；但常由於聽到心包摩擦音而得到診斷。部分患者可有較大量心包積液，甚至發生心髒壓塞而導致患者死亡。廣泛采用血液透析，使腎功能不全的預後改善，尿毒症性心包炎的發生率降低。大量心包積液而無症狀的透析病人，在超濾透析排除水分時，可發生低血壓和精神錯亂。這是由於大量或張力性心包積液已使心室舒張期充盈受損，一旦發生血容量不足即可導致血壓降低所致。心包積液伴有尿毒症心肌病時，患者血流動力學障礙更加嚴重。 心包炎的症狀常被尿毒症和其他合並症，如心力衰竭等掩蓋。患者常有持續性心前區疼痛，臥位及深呼吸時加劇，往往由於聽到心包摩擦音而得到診斷。發熱和較大量心包積液在“透析相關的心包炎”中較為常見，表現為心動過速、呼吸困難；也可在透析中出現低血壓、急性循環障礙致死。

二、症狀體征

尿毒症性心包炎有明顯症狀者僅占6%～17%。心包炎的症狀常被尿毒症和其他合並症，如心力衰竭等掩蓋。患者常有持續性心前區疼痛，臥位及深呼吸時加劇，往往由於聽到心包摩擦音而得到診斷。發熱和較大量心包積液在“透析相關的心包炎”中較為常見，表現為心動過速、呼吸困難；也可在透析中出現低血壓、急性循環障礙致死。體檢時心前區能聞及粗糙的心包摩擦音或捫及摩擦感，可有不同程度的心包積**征。

腎功能不全的晚期，尿毒症性心包炎的發生率為40%～50%，多為纖維素心包炎，但多數伴有血性心包積液。心包炎的症狀常被尿毒症和其他合並症，如心力衰竭等掩蓋。患者常有持續性心前區疼痛，臥位及深呼吸時加劇，往往由於聽到心包摩擦音而得到診斷。

三、診斷檢查

尿毒症症狀嚴重時發生的心包炎，稱為尿毒症性心包炎，起病時常有劇烈左胸痛，常有心包摩擦音、嚴重者可發生心包填塞，確切病因未明，部分與尿毒症毒素有關。尿毒症性心肌病常在晚期患者中出現，其發生機製與貧血、高血壓、容量負荷過度、缺氧、酸中毒、電解質代謝紊亂、能量代謝障礙、甲狀旁腺激素及中分子物質等心肌毒素有關，臨床表現多有心髒擴大、各種心律失常和充血性心力衰竭等。心力衰竭是尿毒症常見死亡原因之一，容量過度負荷是最常見因素，此外與高血壓，心肌病、心律失常、嚴重貧血等有關。慢性腎衰患者由於脂代謝紊亂、動脈粥樣硬化，缺血性心髒病發生率亦增高。

診斷：尿毒症患者在心前區如聽到心包摩擦音，則尿毒症心包炎診斷可確定。

實驗室檢查：化驗檢查可有尿毒症病人相關的貧血、水、電解質紊亂、酸堿平衡失調的表現。

其他輔助檢查：

1.超聲心動圖可顯示心包積液。

2.診斷性心包穿刺和治療性穿刺抽液，可見心包積液一般為無菌的漿液纖維蛋白性或血性滲液。在“透析相關的心包炎”中心包滲液常為漿液血性。

四、治療方案

血液透析是有效的治療措施，應盡早進行。盡量減少肝素用量、避免出血致心髒壓塞，必要時行無肝素透析或作體外肝素化法。積液量大者可行心包穿刺或心導管心包腔內引流術，放液後心包腔內注入甲潑尼龍(甲基強的鬆龍)60～100mg可助炎症吸收。若心髒壓塞持續存在或反複出現心包積液，上述治療無效或已發展至心包縮窄可行心包切除術。

有心包填塞的病人明顯需要緊急治療，包括心包穿刺或手術製造一個“心包窗”，尿毒症性心包炎可通過每日基礎量的透析治療直到有明顯的緩解。肝素的使用保持最小量以減少出血流入心包腔的危險。透析性心包炎有相似的治療，不用肝素的每日透析和仔細檢查透析過程的各個方麵尋導致透析不足的問題，如有**超負荷的證據應減少容量。改善通過常出現在1~2周內。如果沒有透析不足的證據其他原因也被排除。病毒性病因可被假定，透析日程不必變動。持續胸痛可給予非類固醇抗炎藥治療，盡管這些藥物可增加心包出血的危險，應被謹慎使用。緩慢發展心包填塞的病人或持續、大量心包積液的病人，除了每日透析可以給予單一的心包穿刺或者持續導管心包腔內灌注不可吸收性的類固醇數天。很少病人需要實行心包窗或心包切除術。

五、預後預防

預後：在沒有血液透析時期，慢性腎功能不全患者出現尿毒症性心包炎，通常是死亡的先兆。近來廣泛采用血液透析，使慢性腎功能不全的預後改善，尿毒症性心包炎的發病率降低，死亡率也降低。但在維持性血液透析患者中，因出血性心包炎致死者占死因的5.5%～6.0%，是少見但極為嚴重的並發症，常是因全身肝素化引起。

預防：尿毒症性心髒病是由多種因素所致，要改善其預後除病因治療外，應采用綜合性治療及預防措施。合理的飲食以補充蛋白質、必需氨基酸配以各種維生素、微量元素等，有助於改善心髒功能。對水腫的患者，要限製水鈉，減輕容量負荷，同時強調低脂飲食，適當運動以免誘發尿毒症性冠狀動脈病變。適當服用降脂藥物改善脂類代謝，以及糾正貧血、鈣磷代謝紊亂、電解質紊亂。這些措施對於改善尿毒症性心髒病的預後是有益的。

六、疾病常識

1.纖維素性心包炎病人可有心前區疼痛，可聞及心包摩擦音。

2.心包積液主要依據超聲心動圖診斷。x線胸片呈心髒擴大。

3.心髒壓塞少數尿毒症性心包炎可發生心髒壓塞，尤其是血性心包炎者，在血透應用肝素後易發生。其急症表現為：休克、脈壓縮小、頸靜脈怒張、奇脈、心音遙遠、心界擴大。用一般抗休克治療無效。超聲心動圖具早期診斷價值，診斷敏感、準確。

4.強化透析建議每日血透1次，1～2周。

5.推薦無肝素透析，或限製肝素劑量或用小分子肝素透析以避免心包出血、壓塞。

6.抗炎口服或心包內注入潑尼鬆、吲哚美辛，但後者療效不十分肯定，主要是減輕發熱。

7.心髒壓塞的急症處理必須立即心包穿刺減壓或作手術引流，這對搶救病人生命，至關重要。

8.小量心包滲液在15%～20%的透析病人發生，強化透析（每日透析）可能有益。

七、保健貼士

合理的飲食以補充蛋白質、必需氨基酸配以各種維生素、微量元素等，有助於改善心髒功能。對水腫的患者，要限製水鈉，減輕容量負荷，同時強調低脂飲食，適當運動以免誘發尿毒症性冠狀動脈病變。適當服用降脂藥物改善脂類代謝，以及糾正貧血、鈣磷代謝紊亂、電解質紊亂。

尿毒症的飲食調理應著重於減輕腎髒負擔，減少血液和組織中有毒物質的蓄積，維持機體的需要，供給高糖、高維生素和無機鹽。

1、根據病情輕重，蛋白質供給量每日維持在20～30克為宜。蛋白質食品必須是生理價值高的優質蛋白，即少而精的蛋白質，以滿足機體蛋白質之所需，如乳、蛋、魚、肉、禽、盡量減少必需氨基酸的攝。

2、供應充足的熱量，在不宜多食脂肪的情況下，要相應增加碳水化合物類的攝入，含碳水化合物食物最好用含澱粉多的甘薯、馬鈴薯、南瓜、藕粉和白糖、蜂蜜、水果等，不會增加腎髒負擔。

3、供給充足的維生素和無機鹽，尤其要多攝取具有解毒作用的維生素C和有利於代謝的B族維生素，以及可改善體內電解質平衡的各種無機鹽類。因此，要多吃新鮮蔬菜和水果。

4、應根據病情選擇食鹽和水的攝入。一般尿毒症病人，如果浮腫不嚴重、尿量尚多、血壓基本正常，對食鹽和水的攝入無須嚴格限製，因為缺鹽少水將使血容量減少，進而影響腎的血流量，加重代謝廢物的滯留。